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第一节 主动脉介入治疗术后并发症（第2页）

（三）围术期低灌注

为预防此并发症，围术期应密切监测患者的平均动脉压。

若平均动脉压低于60~70mmHg（1mmHg=0.133kPa），则有发生脊髓损伤的风险，因此必须维持平均动脉不低于90mmHg。

事实证明，通过升高血压来提高脊髓灌注压从而缓解脊髓损伤是有效的，且单纯使用升高血压的方法就可以恢复神经系统的功能。

因此，对于所有接受主动脉介入治疗的患者，术后都应早期积极地升高血压来预防脊髓损伤，可使用扩容和血管收缩药物等。

有文献推荐每5min升高10mmHg，直到症状缓解或血压升高到不可耐受。

脊髓灌注压等于平均主动脉压减去脊髓内压，故通过脑脊液外引流降低脊髓内压同样可以增加脊髓灌注。

对于可能发生脊髓损伤的高危患者，可常规行脑脊液外引流，增加脊髓血流灌注来预防这一并发症的发生。

由于腰椎穿刺会导致一些并发症，如脑膜炎、局部感染、脑疝形成、硬膜下血肿、脑出血、头痛、硬膜外血肿等等，有人建议只有当单独升高血压不能奏效时，或脊髓缺血的高危患者才考虑脑脊液外引流。

此外，行TEVAR术时，覆膜移植物尽量不要覆盖胸椎T9~T12节段。

如果必须覆盖降主动脉远端，则应使用裸支架，以避免封闭肋间动脉。

（四）髂动脉入路

使用髂动脉入路，封闭髂内动脉，可能损伤或封闭髂动脉供应脊髓的血管，从而减少脊髓的血供。

（五）动脉栓塞

胸主动脉严重的粥样斑块脱落后栓塞供应脊髓的动脉。

三、内漏

内漏（endoleak）是腔内修复术中常见而特有的并发症，是指支架型血管移植物植入后在移植物腔外、被隔绝的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。

按发生的时间可分为：原发性（术中或术后30天内发生）和继发性（术后30天以后发生）。

其中，原发性内漏包括一过性和持续性（持续至30天以后）两种类型。

按漏血来源可分四种类型：①Ⅰ型：因支架型血管与自体血管无法紧密贴合而形成内漏，包括近端（Ⅰa）和远端（Ⅰb）内漏；②Ⅱ型：漏血来自侧支血管血液的反流，包括锁骨下动脉、肋间动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、骶正中动脉、骼内动脉等；③Ⅲ型：因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成内漏；④Ⅳ型：经覆膜支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。

Ⅰ型内漏多发生在支架近端，在TEVAR以左锁骨下动脉开口附近最常见，而在EVAR以肾动脉附近的近端接口处最常见。

引起近端内漏的原因首先是血管的成角，其次是近端瘤颈过短。

成角使植入后的覆膜支架不能与自体弯曲的主动脉内壁紧密贴合，同时也造成覆膜支架的折曲（图19-4）。

近端内漏的其他原因还包括所选的覆膜支架直径过大或过小等。

在近端接口部位如果有严重的钙化和附壁血栓等病变，也是引起内漏的一个主要原因。

术中处理Ⅰ型内漏的原则是增加锚定区覆膜支架的支撑力和接触面积。

增加直径适当的移植物和反复球囊扩张是纠正此型内漏的主要方法。

“开窗支架型血管”

与开放手术（动脉环缩术）也是可靠的方法。

图19-4主动脉夹层（B型

TEVAR+左侧锁骨下动脉“烟囱”

术后1个月复查主动脉CTA，显示支架近端Ⅰ型内漏，支架近端贴壁不良，漏口位于主动脉弓大弯侧

Ⅱ型内漏的发生原因为侧支血管的反流，包括两个亚型，Ⅱa指血流有流入道无流出道，Ⅱb指血流有流入道有流出道。

在胸主动脉腔内治疗中，以左侧锁骨下动脉引起的Ⅱ型内漏最常见（图19-5），而在腹主动脉腔内治疗中，以肠系膜下动脉（图19-6）和腰动脉来源最常。

尽管发生内漏后多数患者可以无任何症状，不少Ⅱ型内漏未经处理即自然闭合，但是明显而无法自愈的内漏直接影响腔内修复效果，甚至破裂。

处理方法包括向瘤腔内充填凝血物质、栓塞或内镜下结扎责任侧支动脉。