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第五节 影像诊断（第2页）

5.出现晚期小脉冲可提示>60%的RAS。

6.收缩早期峰值反射波消失可提示>60%的RAS。

采用超声诊断RAS的关键是观察是否具备动脉狭窄的血流动力学改变，即湍流处流速升高和狭窄下游血流频谱改变。

在上述诊断标准中，如果患者至少出现各一项直接和间接参数异常，可提示内径减少大于70%；如发现直接参数异常而间接参数正常，可提示中度狭窄（内径减少50%~69%）；如仅发现间接参数异常，多数情况下也可提示重度狭窄（>70%）。

根据直接与间接参数的改变程度，可以提示更高程度的狭窄。

由于脉冲多普勒指标仅能诊断内径减少大于50%的RAS，而二维和彩色多普勒指标可以弥补这一不足，且有助于脉冲多普勒改变不明显的RAS的诊断。

使用二维超声指标诊断RAS时，应注意以下几点：①肠道气体干扰或声束与血流方向的夹角接近90°可导致管腔内血流信号充盈缺失；②彩色外溢可遗漏狭窄或低估狭窄程度；③后天性肾动脉细小和先天性肾动脉发育不良都表现管腔内血流束普遍细小，增加了肾动脉的探测难度，应注意与常表现为局限性血流束变细的RAS进行鉴别。

（三）超声检查肾动脉狭窄的不足

1.检查者的经验和水平对检查结果影响较大。

2.受肠道气体、肥胖、肾萎缩及患者呼吸配合不满意等因素的影响，少数患者可出现探测失败。

3.测量误差的影响，尤其是肾内动脉加速时间和加速度测量误差大于其他超声指标。

4.主要依据血流动力学改变而不是形态学改变来诊断RAS，故可遗漏小于50%的狭窄，遗漏血流动力学改变不明显的RAS者，以及不能准确判断RAS程度。

5.较难诊断副肾动脉狭窄。

6.肾动脉分支狭窄的诊断敏感性低。

二、其他肾动脉疾病

肾动脉瘤肾动脉主干或初级分支呈瘤样扩张，有时可见瘤壁钙化或附壁血栓，或肾内出现局限性低回声区或无回声区，有搏动感。

彩色多普勒超声显示扩张的动脉内、肾内低回声或无回声区内，呈现杂色血流，并可引出涡流频谱。

三、肾动脉狭窄（RAS）的CT诊断

（一）原理与适用范围

CT血管成像（putedtomographyangiography，CTA）指静脉注射含碘造影剂后行CT检查，经计算机对图像进行处理后，可以三维显示肾内血管系统。

对肾动脉和副肾动脉显示效果好。

CTA诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性可高达98%和94%。

考虑到对比剂对肾脏损伤的因素，适用于肌酐清除率>60mlmin的患者（图22-1）。

图22-1正常肾动脉CTA

（二）诊断标准

肾动脉狭窄的CT诊断：①肾动脉节段或全段狭窄（图22-2）；②动态增强扫描早期有时可见肾皮质边缘强化，提示有肾缺血后肾包膜侧支循环供血现象。

图22-2双侧肾动脉狭窄CTA

（三）优势与不足

CTA具有如下优点：①通过静脉注射造影剂，不需行动脉穿刺；②可以观察血管腔和血管壁病变；③使用三维成像技术，诊断敏感性和特异性高。