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一意识和意识障碍（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第一节

精神疾病的神经解剖基础

一、意识和意识障碍

意识（consciousness）作为神经科学的一个学术名词，它代表了人或动物对外界环境状态的反应性：昏迷或有反应，睡着或唤醒，清醒或警觉。

就人类而言，意识是指机体对自身和周围环境的认知和判断的功能，是精神活动的基础和先决条件，只有在意识清醒的状态下才有认知、记忆、思维等高级神经活动。

中枢神经系统特定部位的结构完整与否与人的意识状况直接相关，其病变可导致从嗜睡、谵妄、昏睡到极度昏迷的各种程度的意识障碍。

且不同部位、不同程度和不同类型的病变可引起不同的意识障碍。

（一）意识的解剖基础

人的意识包括觉醒状态和意识内容两部分。

机体处于觉醒状态，激活大脑半球皮质并使其保持一定程度的兴奋性，才能在此基础上产生意识内容。

维持意识的重要解剖基础包括网状结构与大脑皮层两大部分，网状结构及由其构成的脑干网状上行激动系统主要维持觉醒状态，大脑皮质主要产生意识内容。

通常所说的意识障碍，是指觉醒状态的障碍程度，即对内外界刺激及周围环境不能认知和判断，不能做出正确反应的状态，表现为嗜睡、昏睡、昏迷。

意识内容的障碍常伴有不同程度的觉醒障碍，表现为意识模糊、精神错乱和谵妄等，当达到昏迷程度时，意识内容的障碍便难以被观察到。

达到唤醒障碍程度时，即说明网状上行激活系统已经受损或大脑皮质对刺激无反应。

1.网状结构

网状结构系指位于脑干内边界明显的灰质和白质以外的纤维与细胞体交织成网状分布的结构区域。

网状结构分布于中枢神经系统的各个水平，下自脊髓，上至中脑、丘脑，并以脑桥、中脑的网状结构最重要（图2-1，图2-2）。

网状结构由三个区域组成，即：①正中区，即中缝核（群）；②内侧区——效应区整合区；③外侧区——感受区联络区，以接受各种传入信息为主。

特异性感觉传导系统内的纤维侧支，投射至网状结构外侧区，再经内侧区整合后，将信息由上行激动系统投射至背侧丘脑的非特异核团，然后弥散投射至大脑皮质广泛区域，维持机体处于觉醒状态。

也有动物实验表明，若在动物清醒状态下刺激网状结构内侧区，可引发动物的行为警醒（注意力集中和警觉等）。

图2-1网状上行激活系统（正面图）

图2-2网状上行激活系统（侧面图）

网状结构按部位、细胞构筑和生理功能又可分为下列数个主要核群：①网状小脑前核群（precerebellarreticularnuclei）接受大脑皮质、小脑、前庭神经核、红核和脊髓的传入，并发出纤维至小脑；②中缝核（raphenuclei）位于脑干中线，富含5-羟色胺能神经元，发出纤维至边缘系统、网状结构、大脑、中脑和脊髓，可诱发慢波睡眠、调节体温和镇痛。

破坏中缝核可导致失眠；③中央核群和外侧核群，主要接受运动皮质、顶叶及脊髓的神经冲动；④蓝斑（locusceruleus）为最重要的去甲肾上腺素能神经元集中地，投射非常广泛，与许多行为及内分泌功能有关，可诱发快波睡眠和皮质的觉醒。

网状结构的生理功能十分复杂，机体的觉醒状态，睡眠-觉醒周期，意识和注意力等生理功能均与其有关。

在动物脑干的不同节段进行的脑电生理实验说明，维持动物的觉醒状态及觉醒-睡眠周期的存在与否与上行网状激活系统（activatingreticularascendingsystem，ARAS）直接相关。

躯体和内脏感觉经脊髓网状束进入脑干网状结构，然后进入ARAS上行，一部分经丘脑核团中继后投射影响额、顶叶的皮质；另一部分则穿经间脑、内囊，弥散地投射到大脑皮质的广泛区域，这种投射对感觉刺激的定性、定位很不清楚，故称为弥散投射系统。

因此，一侧大脑半球发病时，即使病变面积较大，多数也不会引起昏迷；而双侧丘脑的发病面积即使比较小，也可导致昏迷。

脑干病变一般累及脑桥上部和中脑的才会引起昏迷，而发生于脑桥下部、延髓的病变一般较少导致昏迷。

若在脑桥中下段损害而出现昏迷的患者，脑电图可能以α节律为主，此时称为α型昏迷。

这种类型的昏迷对外界刺激无反应，但由于没有影响经典的传导束，因而仍可引出皮层诱发电位。

临床上闭锁综合征患者，其损伤虽然也发生在脑桥基底部，但病损主要涉及的是双侧的皮质脑桥束和皮质脊髓束，其被盖部的网状结构却保持完好，因此患者表现全身瘫痪却意识清醒，脑电图检查可能为弥漫性高电压慢波改变，应与真正的意识障碍进行区别。

2.某些特定相关部位

（1）间脑：由背侧丘脑、下丘脑、上丘脑和底丘脑四个部分所组成。

丘脑中的网状核、板内核群和内侧核群，均与记忆、认知功能及觉醒状态有关，特别是板内核群被认为是脑干网状结构的最高部位，脑干上行网状系统的信息需要由此弥散地投射到大脑皮质各区域，它的损害即可导致患者出现意识障碍，这也是丘脑肿瘤常有意识障碍的主要原因。

下丘脑是间脑中很小的部位，其中的乳头体与睡眠和意识密切相关，凡影响到乳头体者会有持续深睡，直至昏迷。

（2）隔部与胼胝体部这两个部位均属于边缘脑系统的一部分。