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第一节 从精神应激到精神创伤（第4页）

而创伤后应激障碍患者脑脊液中的CRF是升高的。

（3）皮质内固酮HPA轴长期激活所致的皮质内固酮升高可导致认知和情绪的异常。

这种认知的异常不仅仅表现为功能的削弱或受损，还可以表现为某些功能成分的增强，如其功能的亢进可使某些学习和记忆受损，也可使那些与应激有关的令个体“痛苦”

的记忆增强，在动物和人类研究中都有同样发现。

从心理学的机制来看，这可能与生命个体的求生本能动机有关，因为这种学习和记忆对个体更好地生存是必要的，但另一方面，这种记忆的长期存在却是适应不良的，如创伤后应激障碍的患者的闯入性记忆。

应激状态下，皮质内固酮可能直接或通过对认知的影响间接参与情绪异常（如焦虑、抑郁）的发生，也可能通过其他神经递质和（或）调质发挥作用，如5-HT、CRF等。

在强烈或长期反复的应激状态下，高水平的皮质内固酮使海马GR和MR之间的功能平衡被打破，GR的功能增强，而MR的功能相对受损或受到抑制，于是导致海马损伤。

尽管这种病理过程的具体中介机制尚不清楚，但研究显示，EAA（兴奋性氨基酸）中的谷氨酸受体NMDA和5-HT受体均参与其中而且起着重要的作用，如强烈或长期的精神应激可使EAA系统过度或持久激活，导致自由基的生成增加，从而通过氧化应激造成病理损伤（神经毒性作用），表现为海马树突的萎缩、神经元再生的抑制甚至神经元的丧失，从而导致海马体积的缩小，临床可表现出应激所致的认知缺陷。

另一方面，有研究发现，急性应激后皮质内固酮反应明显增高且需要更长的时间恢复至正常水平者，其抑郁的发生率相对较高，而急性应激后皮质内固酮反应相对低下者，其创伤后应激障碍的发生率相对较高。

有研究表明，患创伤后应激障碍的退伍军人尿中可的松水平低，即使同时患有抑郁症也依然如此。

患者的淋巴细胞中糖皮质激素的受体增加，而且与症状的严重程度成正比。

被强奸的个体中，有既往被性虐待史的更易出现创伤后应激障碍，对这些患者在被强奸后短时间内测定糖皮质激素的水平，有性虐待史的低于没有性虐待史的1倍。

研究者认为以前的创伤（性虐待）要么使患者的可的松反应对以后的创伤变得迟钝，要么是面对以后的创伤时短期升高后又很快下降了。

创伤后应激障碍患者可的松水平低，甚至10年后依然如此，但脑脊液中CRF的浓度却高，地塞米松抑制试验过分抑制，反映了这类患者HPA轴负反馈的敏感性增高了；与抑郁症不同，后者表现为两者都高。

有人认为，患者的可的松水平下降，可使外周和脑内神经突触的肾上腺素水平升高，而肾上腺素的活性升高如果伴有可的松的下降，可能影响患者创伤性记忆的消退。

2.精神创伤患者的脑影像和脑电变化诸多研究发现，无论是应用PET、SPECT，还是FMRI的方法，创伤后应激障碍患者脑功能和脑结构方面的研究结果比较集中的发现是患者的海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶（mPFC，包括前扣带回、前额叶沟回、前额中部皮层等脑区）有某些异常，有些学者因此提出PTSD的前额叶-杏仁核-海马环路。

前额叶调控着杏仁核对恐惧刺激的过度反应，前额叶功能减弱时，对杏仁核的调节和控制作用减弱，导致杏仁核对恐惧性反应的过度增强，而海马本身的损害以及与之前额叶、杏仁核之间联系的失调，则主要参与了精神创伤患者的陈述性记忆的损害过程。

这些研究结果提示，精神创伤患者确实存在有某些脑区的结构损害和脑功能的障碍。

然而，这些患者脑区神经影像学的改变，是疾病发生的脑病理基础还是精神创伤导致的后果，在精神创伤性事件和易感因素的相互作用下是如何发生的，是否还有其他脑区的参与，都还有赖于进一步研究的样本纯化、影像学分析方法的更新，以及精神疾病领域更多的研究技术问世。

事件相关电位（event-relatedpotentials，ERPs）是一种长潜伏期诱发电位，是指受试者对接收到的特定刺激进行认知加工时，从头皮上记录到的电位活动，可以展现大脑神经细胞活动在时间单位为毫秒的认知过程。

其中研究较多的是P300波，根据潜伏期和起源不同，可分为P3a与P3b两个波。

P300与颞叶，顶叶和前额部等脑区的皮质功能有关，有人认为还包括海马。

有关创伤后应激障碍的研究发现，在非创伤性干扰刺激中，患者对中性靶刺激的P3b波幅降低，潜伏期延长；反映了对非威胁因素的信息加工资源分配降低。

而在创伤相关新异刺激中，对中性靶刺激的P3b波幅增大，波幅增大程度与任务难度相关，反映了患者在被干扰情况下，反应增大，与创伤相关刺激下认知加工过程增强，这一解释与P3b波幅反映刺激评估和注意指向更新记忆表现和刺激发生情景的提出是一致的，P3b波幅增高可反映面对创伤线索的焦虑增加，警觉性增高。

与同样有创伤暴露的健康对照者相比，创伤后应激障碍患者的P3a波幅增高，提示患者偏向注意创伤相关刺激。

相反，在新异干扰刺激引发的ERP没有发现显著性差异。

有人报告麻木症状的强度与颞侧的P300幅之间呈显著负相关。

总的来说，全部P300结果提示创伤后应激障碍患者情境依赖性的信息加工分离，对中性刺激的信息加工减低，但是对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下，对中性刺激的信息加工是增加的。

这反映了神经解剖功能和情绪刺激编码的关系。

总之，当应激反应过强或者经常发生时，这种“异稳态平衡”

就会持续或经常性地存在而成为机体的一种负荷，称为“异稳态负荷”

，在此情况下抗应激系统终将不堪重负甚至抗应激系统本身在机体的“异稳态负荷”

中也受到损伤，从而发生失代偿或代偿失调，精神应激就形成了精神创伤，而导致与精神应激相关的躯体疾病、精神疾病或其他病理现象。

（李凌江）