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二从精神应激到精神创伤（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第一节

从精神应激到精神创伤

一、精神应激与精神创伤发生的三要素

通常医学上所说的精神应激（stress），也译为压力，是指机体应付困难处境时的一种状态。

这种状态的发生与是否形成精神创伤，一般认为与三个因素有关。

1.应激源

应激源（stressor）指导致应激发生的事件。

这类事件多种多样，来源也很广泛，包括生物、物理、化学、心理的诸多方面。

涉及范围大到群体的战争、地震，小到发生在个体的车祸、人际的纠纷等；强度大到危及生命的被残杀，伤及身体的被强奸；小到每日的一般家庭矛盾、工作烦恼等。

无论何种事件，要导致个体出现精神应激，其事件的共同特点是：事件的性质是负性的，违反了个体的需要与欲求，如生存、情爱、地位、名利等；事件的强度（空间）或者持续性（时间）超出了个体的承受或者应对能力，即个体认为此情景自己无法或很难应付，或者个体不能确定是否能应付，此时躯体就会自动启动应激反应。

一般来讲，如果作为直接的病因或直接的诱因，应激源一定是异常强烈的、突然发生的、负性的，超出一般人的承受能力。

如天灾人祸导致的急性应激障碍、创伤后应激障碍，某些因突发的强烈精神创伤所致的卒中、心肌梗死，某些强烈的精神或躯体应激导致的急性应激性（消化道）溃疡等。

这些疾病的发生只与强烈的精神创伤有关，与轻度的即使持续时间很长的应激原没有必然关系，虽然发病的个体首先要具有某种易感的基础。

而轻度持续的应激在精神应激相关疾病的致病机制中，则只可能是某些疾病的参与因素之一或影响疾病的发生发展，不可能成为直接的病因。

如精神应激在心血管病、消化道疾病、某些皮肤疾病等发生中的作用，如果没有其他因素的参与，如高脂对心血管病形成的影响、胃黏膜局部因素对溃疡病形成的影响、皮肤的局部损害对某些特异性皮炎形成的影响，仅靠单一的精神应激因素至少目前为止还无法解释其全部的发病机制。

对于儿童而言，除了上述事件外，一些小的生活事件也可能引起精神创伤，这与儿童对创伤性事件的感觉和知觉水平及他们的应付能力有关，如家庭相关因素的家庭暴力、父母离异、情感忽视、家庭环境改变、亲人患病或死亡、低水平的经济状况等；学校相关因素的同伴关系不良、校园暴力、老师不良的教育方式等。

有人把儿童创伤性事件分为两类，第一类为短期、突然的创伤性事件如被殴打或隔离、自然灾难、车祸、被强奸等，更易于导致严重的精神创伤后果如创伤后应激障碍，但这种情况如果经过及时治疗，往往恢复较快。

第二类为慢性的、长期的、人为故意设计的创伤性事件，如长期的身体或性虐待，常常引起个人或世界观改变，伴随内疚、羞耻、无价值感，有可能导致长期的人际问题或者性格的改变，形成相关疾病的易感素质。

当然，从应激原本身来讲，是否导致精神创伤，不但与事件本身的强度和种类有关，更重要的是与个体对创伤性事件的主观体验程度有关。

例如一个性观念开放的女性与一个性观念保守的女性被强奸，一个需要维护公众形象的媒体主持人与一个电脑操作者被毁容，单门独户的房屋倒塌和大面积的自然灾害导致的群体无家可归，可能同一个事件发生的背景不同，经历者对它的认知不同，其导致的精神创伤后果和程度是不同的。

因此，就应激原而言，只有其强度与主观体验超出个体的耐受能力时，才有可能形成精神创伤。

2.易感素质

与精神创伤是否发生相关的第二个因素是个体易感素质。

许多研究都发现，面对同样的事件，并非所有个体都会发生应激反应，即使在动物中也是如此。

这种易感素质显然与个体的生物-心理-社会素质有关。

而且，应激反应发生时机体的生理和心理的变化也许是非特异性的，但应激反应如果产生了病理性后果，其结局却又是不同的，比如在非特异性的应激反应的作用下，个体的心理和躯体抵抗力都下降到临界值，如果该个体具有某一器官功能或结构的薄弱或易感（先天的遗传或后天的损害，如长期应激的累积效应导致心理和生理耐受力的下降），或同时存在某种应激相关疾病的其他危险因素（如高脂血症与冠状动脉粥样硬化性心脏病，皮肤局部易感因素与特异性皮炎等），就可能共同作用或多途径叠加作用导致不同的应激所致的疾病的发生。

有人把个体的易感因素分为内在的（如遗传特征、年龄、性别、HPA轴功能状态、前额叶和杏仁核或海马的神经可塑性差异、精神障碍的家族史或既往史、躯体健康状况、是否有不良的心理应付方式等）与外在的因素（如社会支持系统、童年的精神创伤、创伤前后其他负性生活事件的叠加作用等）。

但更多学者倾向于把易感因素按照精神创伤性事件发生前后的时间来分，即分为创伤前变量（pre-traumaticvariables），围创伤期变量（peri-traumaticvariables）和创伤事件后变量（post-traumaticvariables）。

他们认为这样有利于研究与临床干预。

创伤前变量，现有研究比较肯定的有：①社会环境因素如遭受创伤的个体具有不稳定的家庭环境，既往创伤经历如童年期性虐待或躯体虐待史等。

如Yehuda报告以前有遭受暴力侵袭史的女性，被强奸后发展为创伤后应激障碍的可能性是既往没有暴力侵袭史女性的6.7倍。

②个体素质因素如基因的影响、女性、平均水平以下的智商、具有某些神经系统的软体征、精神疾病尤其是焦虑或心境障碍的个人史或家族史等。

2015年JohnnaR.Swartz的研究小组通过对340例年轻健康成人进行定期fMRI检查，评估突发威胁引起的杏仁核反应，结果发现与威胁事件相关的杏仁核反应作为一项易于进行检验的指标，能够有效地在经历过创伤事件的人群中筛选出精神疾病易感者，可以作为精神疾病干预和预防的筛选指标。