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五三环和四环类抗抑郁药（第6页）

抑郁症患者通常25～50mgd起始，100～300mgd剂量有效。

治疗惊恐障碍最好起始剂量为25mg，有效剂量通常为100～200mgd。

青少年和儿童强迫症的治疗应25mgd起始，每4～7天增加25mg。

有效剂量范围在为50～200mgd。

青少年往往和成人剂量接近，儿童也许是由于血浆氟伏沙明水平较高，较低的剂量范围就有效。

由于其半衰期短，氟伏沙明大于50mgd的总剂量应为分次给药。

氟伏沙明适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者。

有一定的睡眠改善作用，性功能障碍发生较少。

日剂量大于100mg时可分为2次服用。

氟伏沙明对肝脏CYP1A2等酶的抑制作用强，应注意相应的药物配伍禁忌。

（五）西酞普兰和艾司西酞普兰

1.药理与代谢

西酞普兰（citalopram）口服吸收良好，不受食物影响。

口服西酞普兰的生物利用度（40mg，单次给药）约为静脉注射给药的80%。

摄入4个小时后达峰。

艾司西酞普兰（escitalopram）摄入后约5个小时达峰。

西酞普兰比其他SSRIs类蛋白结合率低，西酞普兰和它的两个主要代谢产物体外蛋白结合率显示为80%。

西酞普兰分布容积为12Lkg，而清除率为19.8Lh，其中约20%是肾脏清除。

西酞普兰的半衰期约为35个小时，而大多数患者约1周达到稳态浓度。

体外测定艾司西酞普兰蛋白结合率约为56%。

因此，使用西酞普兰或艾司西酞普兰的大部分患者不会出现蛋白质结合相互作用的问题。

艾司西酞普兰的清除率为36Lh，由肾清除约7%。

平均半衰期约为27～32个小时，所以达稳态浓度需要给药约7天。

西酞普兰和艾司西酞普兰代谢没有性别差异，主要途径是去甲基，主要的CYP同功酶是CYP3A4和CYP2C19。

60岁及以上的健康被试在单剂量给药研究中曲线下面积增加50%，半衰期延长30%～50%；同一人群在接受多剂量给药时分别增加了23%和30%。

因此，老年人群中推荐的日剂量为分别为20mgd和10mgd。

艾司西酞普兰10～30mgd单剂量或多剂量药代动力学显示线性特点，并和剂量成正比。

基于体内试验，西酞普兰和艾司西酞普兰是CYP2D6同工酶的中度抑制剂。

合用西酞普兰（40mgd）22天，导致CYP2D6底物美托洛尔血浆水平翻1倍。

体外酶活性测定表明，西酞普兰对CYP3A4、CYP2C9或CYP2E1同工酶没有抑制作用，是CYP2D6同工酶抑制剂，也是CYP1A2和CYP2C19弱抑制剂。

体外实验表明艾司西酞普兰似乎对CYP3A4、CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19和CYP2E1同工酶似乎没有抑制，仍需体内试验来证实这一点。

像其他SSRIs一样，西酞普兰和艾司西酞普兰开始治疗前，MAOI治疗应停止14天。

2.临床应用与不良反应

西酞普兰有20mg片剂，艾司西酞普兰有10mg片剂。

西酞普兰起始剂量20mgd，可增加至40mgd，在临床实践中，通常是初始治疗至少1周后进行调整。

高度焦虑的患者或那些对药物的不良反应敏感的患者从10mg起始可能会有益处。

艾司西酞普兰推荐起始剂量为10mg。

在临床试验中，个别患者可从20mgd的剂量中获益。

如果剂量需增加到20mgd，通常在初始治疗1周后调整剂量。

因为10mg片剂有刻痕，如果需要5mg作为起始剂量也可以。