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五三环和四环类抗抑郁药（第8页）

1.药理与代谢

文拉法辛（venlafaxine）和去甲文拉法辛（desvenlafaxine）属于双环苯乙胺类化合物，与其他的抗抑郁药和抗焦虑药结构不同。

在20世纪70年代末首次合成，发现该药能阻止体外5-HT和NE的摄取，对5-HT转运体有更大的亲和力。

与三环类抗抑郁药不同，其对毒蕈碱、组胺、α和β肾上腺素突触后受体几乎没有亲和力。

从而预测文拉法辛与原有的双重再摄取抑制剂具有相同的抗抑郁活性（如阿米替林、氯米帕明），而安全性和耐受性则类似于SSRIs。

文拉法辛抑制5-HT和NE摄取的亲和力存在剂量-效应关系。

具体地说，文拉法辛在最低治疗剂量（75mgd）时本质上是SSRIs，进一步增加剂量时才会发挥NE能效应。

在较高剂量时，文拉法辛体外试验已经显示出三重摄取抑制剂的作用，轻微抑制DA的再摄取；其活性代谢物去甲文拉法辛具有类似作用。

然而，在通常剂量时，对DA再摄取可能没有抑制作用（这两种药物DA再摄取的活性远远低于舍曲林）。

口服文拉法辛和去甲文拉法辛在胃肠吸收良好，在肝脏进行首过代谢。

文拉法辛治疗期间，去甲代谢物比母药积累更高的血药浓度（比母药高2倍）。

所以起作用的主要成分为去甲文拉法辛。

与食物同服减慢速释剂型吸收速度，但不影响总体吸收，对于缓释剂型或者去甲文拉法辛无明显影响。

文拉法辛速释型2～3个小时达峰，缓释型5.5个小时达峰，代谢物去甲文拉法辛9个小时达峰。

与速释剂型相比，缓释剂型峰浓度较低，血药水平曲线较平直。

在去甲文拉法辛治疗期间，其达峰时间约为7～9个小时。

与文拉法辛缓释剂相比，以琥珀酸盐存在的去甲文拉法辛显著增加药物的生物利用度。

文拉法辛和去甲文拉法辛在75～450mgd的剂量范围内呈线性药代动力学特点。

主要由肾排出。

文拉法辛和去甲文拉法辛半衰期分别为4个小时和10个小时。

两药的血浆蛋白结合率低（治疗浓度时结合率为25%～30%）。

肝病和肾病患者清除率低，剂量应下调。

对于存在严重肝肾疾病患者的治疗尚缺乏相关研究。

没有必要基于年龄调整剂量，但是对于老年患者，推荐低剂量起始，缓慢加量。

2.临床应用与不良反应

文拉法辛可用于治疗抑郁症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍和惊恐发作。

去甲文拉法辛只有抑郁症这一适应证。

文拉法辛推荐起始剂量为75mgd，是治疗抑郁症的最低有效剂量。

速释剂有25mg剂型，应与餐同服，每日2～3次。

缓释剂有75mg和150mg剂型。

去甲文拉法辛的最低治疗剂量为50mgd，剂型有50mg和100mg。

文拉法辛缓释剂和去甲文拉法辛可以在晨起或晚上服用，可不与食物同服。

不管何种剂型，文拉法辛150mgd的治疗剂量是最常见的。

当中度剂量的治疗无效时，如果患者能够耐受，可以进一步增加至375mgd。

然而，文拉法辛缓释剂的最大推荐剂量为225mgd，因为缺乏每日顿服更高剂量的循证依据。

尽管有人担心肾上腺素能活性增强可能会加剧焦虑，但是对于伴有焦虑症状的抑郁症文拉法辛同样有效。

去甲文拉法辛有效剂量为50mgd～400mgd，上市时推荐的日剂量为50mg，没有任何证据表明更高的剂量有更好的疗效，在200mgd和更高剂量时耐受性较差。

文拉法辛缓释剂在1999年被FDA批准用于广泛性焦虑障碍的治疗，抗焦虑作用显著优于丁螺环酮。

对于伴有焦虑的抑郁发作患者，文拉法辛的抗焦虑疗效也得到证实。

有许多初步研究显示，文拉法辛可以用于各种其他心境和焦虑障碍如经前期烦闷障碍，以及注意缺陷多动障碍及其他精神病性障碍。